中国老年2型糖尿病防治临床指南2022年版及解读
中国老年2型糖尿病防治临床指南2022年版及解读
解放军总医院第二医学中心内分泌科田慧主任的解读。
视频来源于国家老年疾病临床医学研究中心。
中国第七次人口普查数据显示，2020年我国老年人口（≥60岁）占总人口的18.7%（2.604亿），其中约30%的老年人是糖尿病患者（7 813万，95%以上是2型糖尿病）。糖尿病控制欠佳所致并发症是老年人健康生存的主要危险因素，糖尿病防治已是健康中国（2019—2030年）的重点行动之一。延续“中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）”的主旨，制订“中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）”，汇总国内外老年糖尿病相关指南和研究信息，旨在进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平。
本文仅对指南的要点提示和重要图表进行展示。
中国老年糖尿病的现状和危害
要点提示
老年糖尿病患病率仍在增加（30%，2017年）（A）。
我国老龄化加剧，老年糖尿病人群增长迅速，成为糖尿病主流人群（A）。
老年人中糖尿病前期患病率45%~47%，需要关注（A）。
老年糖尿病总体血糖控制不理想，管理水平亟待提高（A）。
老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高（A）。
老年糖尿病的临床特点
要点提示
老年前已患糖尿病（30%）和老年后新诊断糖尿病（70%）患者临床特点有所不同（B，Ⅰ）。
老年糖尿病患病率城市高于农村，但农村患者的死亡风险增加更为明显（A，Ⅰ）。
老年糖尿病合并代谢异常比率高，心脑血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭是主要致亡病因（A，Ⅰ）。
老年综合征是常见伴随状态（A，Ⅰ）。
老年糖尿病的诊断与分型
要点提示
糖尿病的诊断标准不受年龄影响（A，Ⅰ）。
FPG、标准餐负荷2 h及口服75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖或随机血糖、HbA1c是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须复检，以确认诊断（A，Ⅰ）。
初诊老年糖尿病患者以FPG正常、餐后高血糖、胰岛素抵抗为特征（B，Ⅰ）。
老年糖尿病分为1型、2型和特殊类型糖尿病，2型糖尿病约占95%（A，Ⅰ）。
老年2型糖尿病的筛查与三级预防
要点提示
老年人健康查体除FPG外，推荐增加2hPG筛查（C，Ⅱa）。
因各种原因急诊的老年患者应测定空腹或随机血糖（C，Ⅱa）。
HbA1c的测定有助于糖尿病患者病情判断和治疗选择（B，Ⅰ）。
糖尿病前期和新发糖尿病是老年糖尿病管理的重点人群（A，Ⅰ）。
早预防、早诊断、早生活方式干预（TLC），及时启用降糖药物是治疗优选策略（A，Ⅰ）。
定期进行糖尿病并发症的筛查和脏器功能的评估，综合治疗（B，Ⅰ）。
老年2型糖尿病治疗策略的优化
要点提示
对老年2型糖尿病患者进行有关血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情况、脏器功能和个人生活能力5个方面的综合评估是制定个体化治疗方案的基础（A，Ⅰ）。
早预防、早诊断、早治疗、早达标是老年2型糖尿病优化治疗结局的基本原则（B，Ⅰ）。
制定个体化的血糖控制目标以使老年2型糖尿病患者获益最大化、风险最小化（A，Ⅰ）。
以HbA1c界定的血糖控制目标<7.0%，对应空腹血糖4.4~7.0 mmol/L和2hPG<10.0 mmol/L适合于大多数预期寿命较长、无低血糖风险、尚无严重心脑肾病变的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。
HbA1c≤8.5%、对应FPG≤8.5 mmol/L和2hPG<13.9 mmol/L，为老年糖尿病患者可接受的血糖控制标准。适用于病程长、血糖控制有难度、低血糖风险高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并发症的发生（B，Ⅰ）。
糖尿病教育和患者自我管理
要点提示
糖尿病教育可以显著改善患者HbA1c水平和糖尿病整体控制水平（B，Ⅰ）。
提供具有老年人特色、个性化、多种形式的糖尿病基本管理（饮食、运动、血糖监测、健康行为）的教材和实施方法，鼓励和促进患者及家属主动参与血糖管理（B，Ⅰ）。
加强糖尿病患者的入门教育和早期定位管理（责任医生）有助于改善预后（B，Ⅰ）。
医院-社区联合的糖尿病分级管理体系是改善糖尿病整体管理水平的必要措施（B，Ⅰ）。
老年糖尿病的饮食管理
要点提示
根据患者年龄、身高、体重、代谢指标、脏器功能配置个性化饮食处方，保证生理活动需求，不增加代谢负担（C，Ⅰ）。
供能营养素应以碳水化合物（50%~55%）为主，宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低升血糖指数的食物，增加蔬菜和适当比例的低糖水果（B，Ⅰ）。
蛋白摄入建议为1.0~1.5 g·kg-1·d-1，以优质蛋白为主，可改善胰岛素抵抗、减轻年龄相关的肌肉减少等（A，Ⅰ）。
定期给予糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA1c（B，Ⅰ）。
改变进食习惯，先汤菜后主食，有利于减少餐后血糖波动（B，Ⅰ）。
老年糖尿病的运动治疗
要点提示
糖尿病运动治疗目标是保持良好身体素质和有助于血糖控制（B，Ⅰ）。
老年糖尿病患者可以选择个性化、易于进行和坚持、有增肌作用的全身和肢体运动方式和运动时间（30~45 min/d）（C，Ⅱa）。
无行走困难的老年糖尿病患者，建议每日三餐后适量的近距离活动，有利于缓解餐后高血糖（B，Ⅰ）。
运动前做准备活动，运动中注意防跌倒、防骨折（A，Ⅰ）。
老年糖尿病患者血糖的自我监测
要点提示
自我血糖监测（SMBG）有助于患者了解自己病情并为降糖治疗提供依据（A，Ⅰ）。
根据病情、有计划地进行血糖监测，有助于患者自我管理，协助降糖方案的调整，促进血糖的理想控制（B，Ⅰ）。
病情变化时多点或连续血糖监测有利于为更好调整降糖治疗提供信息（A，Ⅰ）。
高血糖的药物治疗
要点提示
在治疗前应评估胰岛功能，同时根据患者治疗时的血糖水平，以HbA1c检测值为参考依据，制定治疗方案（B，Ⅰ）。
选择降糖药物需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案（A，Ⅰ）。
选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性（B，Ⅰ）。
二甲双胍是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外严重肾功能不全）（A，Ⅰ）。
生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c>7.5%，较早开始降糖药物联合治疗在维持血糖长期满意控制上效果更优（A，Ⅰ）。
合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT-2i或GLP-1RA（A，Ⅰ）。
在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素（A，Ⅰ）。
伴存高血糖（HbA1c>9.5%，FPG>12 mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议采用多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A，Ⅰ）。
注：HbA1c为糖化血红蛋白；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；DPP-4为二肽基肽酶4；心衰为心力衰竭；CKD为慢性肾脏疾病；SGLT-2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1R为胰高糖素样肽1受体；CSII为持续皮下胰岛素注射
▲图1 老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径
老年2型糖尿病心血管危险因素的综合防治
要点提示
一般情况下，老年糖尿病合并高血压的血压控制目标为<140/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），已有糖尿病肾脏病变（DKD）或合并肾损伤者血压控制标准调整到<130/80 mmHg，但血压不宜低于110/60 mmHg，有脑梗死、长期血压控制不良的老年患者血压<150/80 mmHg即可（A，Ⅰ）。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用降压药（A，Ⅰ）。
老年糖尿病患者血脂异常重点关注低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），应使用他汀类调脂药物按心血管危险分层控制在要求范围内（A，Ⅰ）。
控制高尿酸血症是老年糖尿病患者重要的管理目标之一。单纯糖尿病合并高尿酸血症，血尿酸控制在正常（<420 μmol/L）即可，如合并心血管和肾脏病变，血尿酸需降至<360 μmol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸<300 μmol/L）（A，Ⅰ）。
控制心血管危险因素，还需注意体重管理、纠正高同型半胱氨酸血症、安全应用抗血小板聚集药物（A，Ⅰ）。
老年糖尿病患者面临多疾病药物治疗，需关注药物间相互作用，降低多重用药风险（A，Ⅰ）。
糖尿病急性并发症
要点提示
老年糖尿病患者需尽可能控制血糖在可接受范围之内，避免发生DKA和HHS（A，Ⅰ）。
补液是DKA及HHS的首要治疗措施，推荐首选0.9%氯化钠注射液。原则上先快后慢，随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量及心肾功能等调整（A，Ⅰ）。
DKA和HHS患者与补液同时开始胰岛素治疗，推荐采用连续静脉输注0.1 U·kg-1·h-1；以后根据每小时血糖变化情况调整胰岛素输注量（A，Ⅰ），老年糖尿病患者救治中不推荐首剂静脉注射胰岛素（C，Ⅱb）。
DKA患者在血钾<5.2 mmol/L并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始静脉补钾（B，Ⅱa）。
DKA患者合并有严重酸中毒（pH<7.0）需适当静脉补充碳酸氢钠注射液（B，Ⅱa）。
HHS患者静脉补液首选0.9%氯化钠注射液，有条件者可经口补充温开水，当血糖下降至16.7 mmol/L时，开始静脉补充 5%含糖注射液（B，Ⅱa）。
DKA和HHS治疗过程中需避免发生严重低血糖和低钾血症（B，Ⅰ）。
糖尿病相关低血糖
要点提示
老年糖尿病患者都应进行低血糖风险评估，制定个体化的治疗方案，将低血糖风险降至最低（A，Ⅰ）。
糖尿病前期发生的反应性低血糖，以饮食结构、分餐调整为主，必要时辅用糖苷酶抑制剂（C，Ⅱa）。
对应用有发生低血糖倾向降糖药的老年糖尿病患者和陪伴，需进行预防和处理低血糖的知识宣教，鼓励SMBG，争取早发现、早处置，避免严重低血糖的伤害（B，Ⅰ）。
有中重度低血糖发生、糖尿病病程长且并发症和合并症多、脏器功能不全、自理能力差、预期寿命有限的老年患者血糖控制标准需放宽，严防低血糖再发（A，Ⅰ）。
糖尿病慢性并发症
一、糖尿病大血管病变
（1）老年糖尿病合并CVD的综合管理
要点提示
伴发高血压、高LDL-C血症者可加重CVD的发生和发展（A，Ⅰ）。
应每年评估CVD的风险因素（B，Ⅰ）。
多因素综合优质管理（控制“四高”及抗血小板聚集治疗）可显著改善CVD和死亡风险（A，Ⅰ）。
伴有多支冠状动脉（冠脉）病变者，可出现无症状心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等严重心血管事件（B，Ⅰ）。
合并ASCCVD者，或无禁忌证时优先选择联合GLP-1RA、SGLT-2i类降糖药（A，Ⅰ）。
（2）老年糖尿病合并脑血管病的综合防治：
要点提示
确诊糖尿病的老年患者均需对脑血管病变的风险因素进行评估（A，Ⅰ）。
脑梗死的一级预防包括生活方式管理和戒烟，控制血压、血糖、LDL-C在理想水平（A，Ⅰ）。
脑梗死二级预防，LDL-C需控制在<1.8 mmol/L。血压不宜控制过严，<150/85 mmHg亦为可接受标准，待病情稳定后逐步调整血压到<140/80 mmHg（A，Ⅰ）。
在饮食管理的基础上，单药或联合两种以上非胰岛素促泌剂治疗的老年患者，力争HbA1c<7.0%，需胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者，有低血糖风险，血糖控制标准需酌情放宽，HbA1c<8.5%为可接受标准，餐后或随机血糖应<13.9 mmol/L。尤其要避免发生HHS，加重或诱发再次脑梗死（A，Ⅰ）。
2.老年糖尿病外周血管病变的综合防治：
（1）下肢血管（动脉粥样硬化）病变：
要点提示
应定期行足背动脉搏动触诊筛查，酌情行下肢动脉超声检查，周围血管造影检查（C，Ⅱa）。
纠正不良生活方式（戒烟、限酒、增加运动、控制体重），良好控制血糖、血压、LDL-C、血尿酸等，可以预防下肢动脉病变发生（A，Ⅰ）。
明确合并下肢动脉病变者，需严格控制各项代谢指标，并抗血小板聚集治疗（B，Ⅰ）。
西洛他唑推荐用于下肢动脉病变有间歇性跛行症状后的长期治疗（C，Ⅱa）。
二、糖尿病微血管病变
1. DKD与CKD：
要点提示
推荐所有患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估，以指导DKD的诊断及治疗（B，Ⅰ）。
有效的降糖治疗、血压控制可延缓DKD的发生和进展（A，Ⅰ）。
老年DKD患者，需根据其个体化治疗原则，优先选择肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂、SGLT-2i或GLP-1RA治疗，以改善患者的肾脏结局（A，Ⅰ）。
DKD患者需注意生活方式干预，合理控制蛋白摄入量，目前对非透析患者推荐约0.8 g·kg-1·d-1优质蛋白摄入，合并低蛋白血症的患者蛋白摄入可适当放宽（B，Ⅰ）。
2. DR与失明：
要点提示
每年进行综合性眼检查，及时发现病变，及早开始治疗（B，Ⅰ）。
良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展（A，Ⅰ）。
对出现黄斑水肿、中度及以上的非增殖性DR患者，应由有相关知识和经验的眼科医生进一步管理（A，Ⅰ）。
3. 糖尿病周围神经病变（DPN）：
要点提示
确诊糖尿病时应进行DPN的筛查，之后每年筛查一次（A，Ⅰ）。
远端末梢神经病变和自主神经病变的筛查与早期管理对患者的预后有益（B，Ⅰ）。
急性痛性神经病变和慢性远端神经病变伴痛刺觉异常的预后不同，需注意鉴别，对症治疗（B，Ⅱa）。
合并颅神经、脊神经根病变应积极治疗，多能缓解症状（B，Ⅱa）。
良好控制血糖和各项代谢异常可以延缓DPN的进展（B，Ⅰ）。
糖尿病足病
要点提示
发生糖尿病足警示患者有致死、致残的高风险（A，Ⅰ）。
全面控制危险因素、早筛查早治疗糖尿病外周血管和神经病变是预防糖尿病足病发生的重要环节（A，Ⅰ）。
老年糖尿病患者需注意日常足部护理，出现足部皮肤破损及时处置，降低感染率（A，Ⅰ）。
一旦足部感染发展至溃疡、坏疽，需按具体分类对应处置，改善全身营养状态、控制血糖、有效抗感染、改善血循环（血运重建）综合治疗（A，Ⅰ）。
伴发疾病的防治及需要兼顾的问题
一、老年骨质疏松症
要点提示
老年糖尿病患者伴发骨脆性增加，骨折风险高于非糖尿病患者（A，Ⅰ）。
双能X线吸收测定法（DXA）测量的骨密度T值和骨折风险评估（FRAX）等风险评估工具常常低估了糖尿病患者的骨折风险，对于老年糖尿病患者的骨质疏松治疗应尽早（A，Ⅰ）。
血糖的良好控制有利于降低骨质疏松病变的进展（B，Ⅱa）。
在可能和非禁忌的情况下，优先使用二甲双胍、GLP-1RA和DPP-4i等对骨代谢及骨折风险影响较小的降糖药物（B，Ⅰ）。
双膦酸盐仍然是糖尿病患者骨质疏松症治疗的首选药物，但对于年龄较大和/或肾功能下降的糖尿病患者，可考虑特立帕肽或者地舒单抗作为备选方案（B，Ⅱa）。
二、老年综合征的评估和管理
要点提示
老年糖尿病患者常合并的老年综合征组分有衰弱、跌倒风险增加、多重用药、认知障碍等。需要重点关注肌肉衰减症及认知障碍的评估和治疗（A，Ⅰ）。
肌肉衰减症的治疗以营养支持和运动康复为主。老年人饮食中需要保证充足的蛋白质、维生素D、抗氧化物质和长链不饱和脂肪酸。非高龄老年患者可进行每周≥3d，每天30~40 min快走、游泳或慢跑等中高强度运动、20~30 min抗阻运动（C，Ⅱa）。
通过相应神经心理、日常生活能力量表早期识别认知功能障碍，采取行为和药物干预，可以延缓向痴呆的进展（A，Ⅰ）。
认知功能障碍的防治首先是识别和控制危险因素，一旦确诊认知障碍，需要设“监管员”，并在医生指导下制定有益的治疗计划，包括起居、饮食、功能训练等（B，Ⅱa）。
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